Kwestionariusz osobowy kandydata na studia podyplomowe

1. Dane ogólne:
nazwisko i imiona........................................................................................................................
PESEL ........................................................................................................................................
seria i numer dowodu osobistego...............................................................................................
dowód wydany przez: ...............................................................................................................
imiona rodziców .........................................................................................................................
data i miejsce urodzenia .............................................................................................................
w województwie     ......................................................................
(nazwa województwa  obecnie obowiązująca)

2. Wykształcenie:
nazwa uczelni wyższej ..............................................................................................................
wydział ......................................................................................................................................
kierunek .....................................................................................................................................
rok ukończenia ..........................................................................................................................
stopień i nr dyplomu .................................................................................................................
3. Adres zameldowania:
ulica ...............................................................nr domu .................. nr mieszkania .................
kod .................................  miejscowość ...................................................................................
województwo  ...................................................................................
4. Adres korespondencji:
ulica ...............................................................nr domu .................. nr mieszkania .................
kod .................................  miejscowość ...................................................................................
województwo  ...................................................................................
5. Dane kontaktowe 
telefon domowy .................................................. telefon służbowy ...........................................
telefon komórkowy ............................................. e-mail: ...........................................................

Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb studiów podyplomowych w Uniwersytecie Warmińsko-Mazurskim w Olsztynie.

...........................................................
(podpis składającego kwestionariusz)